| 
    
    
                
                  
                  	| Nazwisko: |  |  
                  	| Imię #1: |  |  
                  	| Imię #2: |  |  
                  	| Imię #3: |  |  
                  	| Pseudonim: |  |  
                  	| Imię ojca: |  |  
                  	| Imię matki: |  |  
                  	| Nazwisko rodowe matki: |  |  
                  	| Data urodzenia: |  |  
                  	| Miejsce urodzenia: |  |  
              
                
                  
                  	| Rodzeństwo: |  |  
                  	| Stan cywilny: |  |  
                  	| Małżonek: |  |  
                  	| Dzieci: |  |  
                  	| Ostatni adres: |  |  
                
                  
                  	| Narodowość: |  |  
                  	| Wykształcenie: |  |  
                  	| Zawód: |  |  
                               
                  
                  	| Wyznanie: |  |  
                  	| Tytuł naukowy: |  |  
                  	| Stanowisko: |  |  
                
                  
                  	| Stosunek do służby wojskowej: | , |  
                
                  
                  	| Numer ewidencyjny: |  |  
                  	| Powiatowa Komenda Uzupełnień (PKU): |  |  
                  	| Rejonowa Komenda Uzupełnień (RKU): |  |  
                    | Związek operacyjny: |  |  |