| Nazwisko: | 
                  	  | 
                   
                  
                  	| Imię #1:  | 
                  	  | 
                   
                  
                  	| Imię #2:  | 
                  	  | 
                   
                  
                  	| Imię #3:  | 
                  	  | 
                   
                  
                  	| Pseudonim: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Imię ojca: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Imię matki: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Nazwisko rodowe matki: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Data urodzenia: | 
                  	    | 
                   
                  
                  	| Miejsce urodzenia: | 
                  	 | 
                   
                
               
              
 
              
              
                
                  
                  	| Rodzeństwo: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Stan cywilny: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Małżonek: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Dzieci: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Ostatni adres: | 
                  	 | 
                   
                
               
              
                
                  
                  	| Narodowość: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Wykształcenie: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Zawód: | 
                  	 | 
                   
                
                              
              
                               
                  
                  	| Wyznanie: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Tytuł naukowy: | 
                  	 | 
                                     
                  
                  	| Stanowisko: | 
                  	 | 
                   
                
               
              
              
                
                  
                  	| Stosunek do służby wojskowej: | 
                  	,  | 
                   
                
               
              
                
                  
                  	| Numer ewidencyjny: | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Powiatowa Komenda Uzupełnień (PKU): | 
                  	 | 
                   
                  
                  	| Rejonowa Komenda Uzupełnień (RKU): | 
                  	 | 
                   
                  
                    | Związek operacyjny: | 
                     | 
                   
                
               
              
                    
                 
            
        
     |